É só baixá-lo, imprimi-lo, preenchê-lo com CANETA TINTEIRO (TINTA À BASE DE NAQUIM) e enviar, via correio, no endereço que está no próprio formulário:
Clique aqui: Formulário para Solicitação de Auxílio de Cura em PDF
NOTE: se quiser saber porque esse Formulário deve ser preenchido com caneta cuja tinta deve ser à base de nanquim, por favor, leia esse artigo: O que é Caneta Tinteiro e por que tem que escrever somente com esse tipo para o Departamento de Cura?